後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
最終更新日：2024年12月2日
1 名称
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書
2 使用する場面
（1）マイナンバーカードを紛失した又は更新中で、有効なマイナンバーカードが手元にない場合
（2）マイナンバーカードを返納する予定である場合
（3）マイナンバーカードでの受診が困難である場合
（4）既に資格確認書の交付を受けているが、任意記載事項についても記載したい場合
（5）被保険者証、限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証を紛失した場合
3 注意事項
郵送による申請をする場合は運転免許証などの身分証明書のコピーを同封してください。
届出者が本人、または住民票上の同一世帯員以外の場合は委任状も必要となります。
4 様式
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF形式：193KB）
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お問い合わせ
保険年金課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（本館1階）
電話番号：088-621-5156・5159・5161・5384
ファクス：088-655-9286
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